Последствие бронхоблокатора

Новая методика лечения легочных больных заменяет операцию

Технология клапанной бронхоблокации внедрена в клиниках СибГМУ. Она позволяет людям, страдающим различными болезнями легких, обойтись без тяжелых операций.

Эту методику освоил заведующий эндоскопическим отделением клиник Валерий Шихов, пройдя обучение у автора технологии профессора Арнольда Левина из Барнаула.

Блокпост для легкого

Метод применяется для лечения пациентов с хроническими заболеваниями легких, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, диффузная эмфизема, и послеоперационными осложнениями, например бронхиальными свищами, когда воздух входит через дыхательные пути и выходит через отверстия в бронхах в плевральную полость. Легкое спадается и перестает работать.

– Для того чтобы не выполнять повторную операцию, Валерий Юрьевич использует методику, при которой в просвет бронха эндоскопическим путем вставляется клапан, конструкция которого позволяет воздуху отходить из очага поражения при выдохе и кашле.

При этом обратного поступления воздуха в пораженный участок легкого не происходит.

Тем самым постепенно достигается состояние, необходимое для заживления имеющегося в бронхе отверстия, – говорит заведующий кафед­рой госпитальной хирургии профессор Георгий Дамбаев.

Технология эффективна и при такой часто встречающейся патологии, как  буллезная болезнь, когда в легких образуются воздушные мешки. Во время подъема тяжестей или при кашле они могут лопнуть. При этом воздух при дыхании попадает в плевральную полость. То легкое, где произошел разрыв, спадается, и человек может погибнуть.

Чтобы быстро помочь такому пациенту, не прибегая к операции, врач устанавливает в бронх клапан. В результате пораженные участки легкого исключаются из процесса дыхания, постепенно уменьшаются, и легкие начинают дышать. По методике профессора Левина успешно лечат даже туберкулез.

Спасительная резина

Спектр применения бронхоблокации очень широк, в том числе эта методика используется при травме легких, кровотечении, кровохаркании. Установка клапана в умелых руках занимает 5–7 минут. В лечебных целях он может находиться в организме до года.

– Эта эффективная щадящая методика является альтернативой операции, когда удаляется та или иная часть легкого, – подчеркивает Георгий Дамбаев.

Клапанный бронхоблокатор изготавливается в Новосибирске из специальной медицинской резины и представляет собой одноразовую стерильную конструкцию.

– Бронхоблокатор состоит из двух частей. Первая – цилиндрическая – имеет специальные радиальные лепестки, с помощью которых при установке в просвет бронха бронхоблокатор плотно фиксируется.

Вторая имеет форму спадающегося лепестка, позволяющую воздушному потоку при выдохе идти свободно, а при вдохе не пропускать его, то есть в больной участок легкого не происходит обратного поступления воздуха и возникает так называемая клапанная редукция легочного объема, – поясняет эндоскопист Валерий Шихов.

Поскольку легкое вентилируется, не происходит нагноения и отторжения бронхоблокатора.

Долой одышку!

30-летний Владимир с диагнозом «диффузная эмфизема легких» стал одним из пациентов, кому была успешно проведена бронхоблокация в госпитальной хирургической клинике имени Савиных. Если раньше данный диагноз непременно вел к операции, то новая методика, не предусматривающая применение скальпеля, позволяет людям с подобными проблемами жить и дышать полной грудью.

– Клапанный бронхоблокатор предоставил возможность получить тот же результат, что и при хирургическом вмешательстве, но меньшей кровью, – отметил Валерий Шихов.

До лечения Владимир постоянно испытывал состояние удушья, говоря языком медиков, выраженную дыхательную недостаточность. Не мог справиться с малейшими физическими нагрузками. Даже на первый этаж не мог подняться без одышки. Через неделю после установки конструкции Владимир без труда ходил по больничным лестницам и коридорам. Пациент выписался из клиники и сейчас находится дома.

– Поначалу у него были жалобы, но, скорее, психологического характера – требуется время, чтобы привыкнуть к тому, что внутри твоего легкого находится инородное тело, – продолжает доктор.

https://www.youtube.com/watch?v=B5Rpd_tSN6g

Через полгода Владимиру назначено контрольное обследование. Если все пойдет по плану, врачи намереваются взяться за лечение второго легкого.

Все по науке

Технология профессора Левина была запатентована в 2010 году. Сейчас она применяется уже более чем в ста российских клиниках, в том числе  в Томске.

– Противников этой методики было много, но жизнь показала ее эффективность, – считает профессор Дамбаев.

Специалистами она оценивалась в первую очередь с научной точки зрения.

– Было защищено много диссертаций и рассмотрено с физиологической и патофизиологической точек зрения, какие именно изменения происходят в легких после бронхоблокации. Процесс идет в обратную сторону, то есть пациент выздоравливает. Это самое главное. Тем более что методика малоинвазивная, не требует проведения открытой операции и больших расходов, – комментирует профессор Дамбаев.

Как сказал Георгий Дамбаев, в клинику имени Савиных теперь будут целенаправленно госпитализировать пациентов с легочными заболеваниями.

Что показывает бронхоскопия при туберкулезе легких? Последствия процедуры

Туберкулез – многим известное и опасное заболевание, в простонародье именуемое как чахотка. В первую очередь, это инфекция, поражающая большое количество людей и имеющая особенность быстро развиваться.

С таким страшным смертельным заболеванием проживает около восьми миллионов людей на планете, 40 % из них умирает. Среди больных много детей.

Несмотря на то, что больше туберкулезом болеют жители азиатских, тропических стран, в России больных туберкулезом тоже немало.

Вообще в период кризиса, который возможен в любом государстве, когда страдает система здравоохранения, резко возрастает заболеваемость туберкулезом и смертность от него, поэтому борьба с туберкулезом является актуальной. Важно, чтобы как можно больше специалистов, помимо решения социальных вопросов, вопросов оказания помощи больным, были знакомы с методами лечения и диагностики туберкулеза.

При подозрении на туберкулез важно выявить болезнь вовремя, поэтому нужна точная и быстрая диагностика. Для того, чтобы поставить точный диагноз, требуется диагностика и лечение в комплексе.

Ни для кого не секрет, как проверяют на туберкулез: флюорография обязательна при диспансеризации населения.

Существует и множество других инструментальных методов лечения, но бронхоскопия несет больше информации.

Бронхоскопия как метод диагностики

Бронхоскопия – исследование, при котором специалист изучает внутреннюю часть дыхательных путей – трахеи и бронхов, используя при этом специальный прибор – бронхоскоп. Это своеобразный прибор, имеющий видеокамеру.

При этом современные возможности этого аппарата достаточно велики: можно сделать видеозапись и позже изучить слизистую бронхов более тщательно. При проведении бронхоскопии могут выполняться биопсия (взятие материала на анализ) и лечебные процедуры.

Бронхоскопия легких дает почти стопроцентную точность исследования.

В современной медицине существует два вида бронхоскопии:

• Ригидная бронхоскопия (жесткая), которая проводится с помощью металлических трубок и дополняется аппаратом искусственной вентиляции легких, а также инструментами для проведения биопсии: различными щипцами, иглами и катетерами;
• Фибробронхоскопия, имеет гибкий корпус со светопроводником и канал для ввода лекарств и проведения других лечебных манипуляций.

Первая проводится под внутривенным (общим) наркозом, вторая – под местной анестезией. Поэтому накануне процедуры в первом случае обязательна консультация анестезиолога.

Бронхоскопию легких можно проводить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Тип анестезии и препаратов зависит и от следующих факторов:

• Общее и эмоциональное состояние исследуемого: при наличии у пациента тревожного состояния, рекомендуется накануне принять успокоительные препараты или отдать предпочтение бронхоскопии под общим наркозом;
• Оценивается работа сердечно-сосудистой системы;
• Если планируется кратковременный осмотр, достаточно местного обезболивания, но для долгого и более подробного исследования используется общий наркоз.

Что выявляет процедура бронхоскопии при туберкулезе

Бронхоскопию легких необходимо проводить всем больным туберкулезом, независимо от формы тяжести болезни, для оценки состояния органов дыхания, чтобы понять, на какой стадии процесс заболевания.

Ни кому не секрет, что туберкулез можно проверить на флюорографии, эта процедура достаточно доступна и проста, однако, недостаточно информативна. Туберкулез на рентгенограмме можно не отличить от других патологий легких, таких как бронхопневпония, эндобронхиальный рак легких, пневмосклероза или эмфиземы, опухолей бронхов и легких, различных форм воспалительных заболеваний.

Бронхоскопия при туберкулезе легких не только контролирует эффективность хирургического вмешательства. При проведении процедуры врач может сделать забор материала (биопсию) для гистологического исследования, удалить инородные тела, ввести лекарственные препараты, расширить просвет бронхов, удалить гной и слизь.

Обязательными показаниями к процедуре являются:

• Подозрение на туберкулез легких;
• Подозрение на неспецифическое воспаление трахеи и бронхов;
• Кровохарканье или легочное кровотечение;
• Предстоящее хирургическое вмешательство;
• Уточнение диагноза заболевания;
• Инородные тела в бронхах.

Бронхоскопия легких у детей: делать или нет

По некоторым показаниям бронхоскопию проводят также и детям. Приведем наиболее частые причины проведения бронхоскопии легких детям:

Попадание в дыхательные пути инородного тела, затрудняющего дыхание

Чаще всего дети глотают:

• Колоски, травинки;
• Мелкие детали игрушек;
• Пуговицы монеты, винтики, бусинки, шурупы и так далее.

Очень опасно, когда родители не замечают, что их малыш что-либо проглотил, а на рентгеновском снимке видны только плотные металлические предметы, при этом состояние ребенка часто напоминает тяжелую пневмонию. Именно с помощью бронхоскопии можно обнаружить и удалить инородное тело.

Если инородное тело из дыхательных путей не удалить вовремя, то могут возникнуть такие осложнения, как удушение, воспаление бронха, воспаление легкого, сепсис.

Туберкулез бронхов и легких:

К сожалению, туберкулезом заражаются и дети. Заболевший ребенок становится вялым, раздражительным, не контролирует свои эмоции, плохо ест. Причем первые признаки у детей определить непросто, потому что они похожи на ОРВИ и грипп, к слову, происходит увеличение лимфатических узлов, наблюдается лихорадка.

У детей диагноз туберкулез бронхов ставится только после проведения бронхоскопии легких (выявляются изменения в бронхе). С помощью этой процедуры у маленьких пациентов берут мокроту или смыв с бронхов на исследование, при легочных кровотечениях — коагулируют кровотечение; при неправильно развитой бронхо-легочной системе и при муковисцидозе разжижают и вымывают сгустки мокроты.

Бронхоскопии в детском возрасте:

• Чаще проводится под общим наркозом;
• Используют специальные детские гибкие бронхоскопы;
• При проведении процедуры маленький ребенок лежит на спине;
• Заранее необходимо подготовить искусственную вентиляцию легких, так как у детей существует риск развития отека и спазма бронхов;
• После процедуры необходима антибиотикотерапия.

После проведения бронхоскопии легких могут возникнуть следующие осложнения:

• Спазм и отек гортани, бронхов;
• Кровотечение;
• Рвота, аспирация рвотными массами;
• Попадание инфекции;
• Реакция на наркоз или анестезию (ребенок может перестать дышать или у него остановится сердце, резко снизится артериальное давление, начнутся судороги и прочее);
• Аллергия на введенные лекарства.

Вышеперечисленные осложнения от бронхоскопии развиваются не так часто. К тому же большинство из них устраняют еще в операционной. Умирают от данного исследования крайне редко. Риск развития осложнений от самой болезни намного выше, чем от проведенной процедуры.

При диагностике и лечении любого заболевания важно комплексное использование различных процедур. Рентген легких и бронхоскопия при туберкулезе не единственные методы диагностики, существует и множество других вариантов (это и иммунологические тесты, и туберкулиновые пробы, и компьютерная и магнитно-резонансная томографии, и бактериологические анализы). У каждого метода свои плюсы и минусы.

Бронхоскопия легких при туберкулезе среди всех вышеперечисленных методов исследований считается одной из малоприятной, но является самой эффективной среди диагностики различных заболеваний дыхательных путей.

Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких

А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин   (г. Барнаул)

В России, как и во многих странах мира, увеличилось число тяжёлых, быстро прогрессирующих и нередко приводящих к летальному исходу форм туберкулёза лёгких.

Одной из причин сложившейся ситуации является нарастание частоты случаев, вызванных лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза.

Лечение больных туберкулёзом, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы, затруднено и недостаточно эффективно, больные длительное время остаются бактериовыделителями с сохранением деструктивных изменений в лёгких.

В этих условиях существенно возрастает роль немедикаментозных малоинвазивных методов лечения, в частности, искусственного пневмоторакса.

Однако противопоказаниями для лечения искусственным пневмотораксом являются остропрогрессирующие формы туберкулеза легких (казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный туберкулез легких), туберкулез бронхов, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, полная облитерация плевральной полости, нарушение свертываемости крови, острая коронарная патология. По данным некоторых авторов, неэффективный искусственный пневмоторакс нередко осложняется эмпиемой плевры у больных туберкулезом легких.

Легочное кровотечение является тяжелым, нередко смертельным осложнением ряда заболеваний. Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии легочных кровотечений, другие — приверженцами хирургических методов лечения.

Существует мнение, что общепринятая гемостатическая терапия эффективна лишь при кровотечениях диапедезного характера (кровохарканьях) и малых кровотечениях.

Эффективность же гемостатической терапии при средних и больших рецидивирующих кровотечениях вызывает серьезные сомнения.

Одним из принципиальных и важных моментов, значительно утяжеляющих состояние больных с легочным кровотечением, а нередко являющихся и причиной их смерти, является асфиксия кровью с развитием гемоаспирационной пневмонии.

При этом в подавляющем большинстве случаев асфиксическое кровотечение не возникает моментально, а является, как правило, завершающим этапом продолжающихся многие часы и сутки других вариантов легочных кровотечений.

В то же время эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий остается недоступным для большинства клиник методом лечения в силу высокой стоимости оборудования.

По единодушному мнению всех исследователей, наиболее тяжелыми и частыми осложнениями в торакальной хирургии, отражающимися на исходах операций и отдалённых результатах, а зачастую и на самой жизни больного, остаются бронхиальные свищи и послеоперационные эмпиемы плевры.

Наличие бронхиального свища затрудняет лечение эмпиемы, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления лёгкого, и делает невозможной санацию полости эмпиемы.

Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию полости эмпиемы, характеризуются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, реканализацией бронхоплеврального свища и реактивацией туберкулёза.

Раннее и надёжное закрытие бронхоплеврального свища является непременным условием успешного лечения эмпиемы плевры, полного расправления лёгкого и позволяет обойтись без повторного оперативного вмешательства.

Устройство клапанного бронхоблокатора

Нами разработан и успешно применяется с 2000 года метод лечения заболеваний легких и их осложнений путем применения эндобронхиального обратного клапана.

Принципиально новым в предлагаемом нами методе лечения туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.

Клапан сделан из резиновой смеси (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр.

Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен.

Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом.

Размер клапана зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле.

При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани.

Методика клапанной бронхоблокации

Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан.

Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра, предварительно смазав головку бронхоскопа глицерином. Клапан устанавливается в наиболее удобное положение, соответствующее максимальному обзору.

Если используется комбинированная бронхоскопия, то клапан, предварительно смазанный глицерином, через тубус ригидного бронхоскопа сразу проводится к месту установки.

Если используется местная анестезия, то клапан, установленный на бронхофиброскоп, проводится через ротоблокатор, полость рта, полость глотки. Во время глубокого вдоха клапан, установленный на головке фиброскопа, проводится через ую щель в трахею и в блокируемый бронх.

Важно установить клапан так, чтобы были видны просветы устьев дистальных бронхов для того, чтобы не обтурировать их. Затем, удерживая клапан в бронхе биопсийными щипцами, фиброскоп выводят из клапана. Щипцы открывают и удаляют из клапана под контролем зрения.

Эндоскопист просит больного покашлять, оценивая при этом надежность крепления клапана в бронхе и его функцию. Во время кашля видно как лепесток клапана открывается и выпускает воздух. На этом процедура установки клапана заканчивается и фиброскоп извлекают.

Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем — по показаниям.

Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй).

Показания и противопоказания для клапанной бронхоблокации

Наиболее частые патологии лёгких, в комплексном лечении которых целесообразно применение клапанной бронхоблокации:

1. Туберкулёз лёгких.
2. Эмпиема плевры и остаточные плевральные полости с бронхоплевральными свищами.
3. Острые абсцессы лёгких, осложнённые
   1. кровотечением
   2. пиопневмотораксом
4. Рак лёгкого, осложнённый кровотечением.
5. Эмфизема лёгких.
6. Кисты лёгких.
7. Длительно нерасправляющийся спонтанный пневмоторакс.

Показания для лечения туберкулёза лёгких

1. Инфильтративный туберкулёз.
2. Фиброзно-кавернозный туберкулёз.
3. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза.
4. Остропрогрессирующий туберкулёз.
5. Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса.
6. Стойкое бактериовыделение.
7. Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов.
8. Пожилой возраст.
9. Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция).
10. Недисциплинированные больные.

Показания для лечения осложнённого туберкулёза лёгких

1. Лёгочное кровотечение.
2. Бронхоплевральные свищи.
3. Спонтанный пневмоторакс.

Относительные противопоказания при туберкулёзе лёгких

1. Гнойный бронхит.
2. Экспираторный стеноз бронха.

Применение эндобронхиального клапана является эффективным средством остановки лёгочного кровотечения при туберкулёзе лёгких. Создание длительных лечебных гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого при использовании эндобронхиального клапана способствует стабилизации и регрессу туберкулёзного процесса, профилактике асфиксии кровью и рецидивов лёгочного кровотечения.

2008

Скачать Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких.pdf

Медикаментозное лечение туберкулеза легких у взрослых: препараты и этапы терапии

Основа лечения туберкулеза любой формы и проявления у взрослых – химиотерапия, подразумевающая комбинацию противотуберкулезных препаратов, позволяющих вылечить любую разновидность коварной инфекции.

Для ускорения выздоровления, подавления побочных реакций назначается целый комплекс дополнительных препаратов.

О перечне противотуберкулезных препаратов и оптимальных правилах их назначения можно узнать в данной статье.

Терапия туберкулеза проводится по специально разработанным 5 режимам. Задача лечения – ликвидировать симптомы, прекратить бактериовыделение и обеспечить стойкое заживление очагов с восстановлением трудоспособности и социального статуса. Цель достигается посредством этиотропного лечения антибиотиками с бактериостатическим и бактерицидным эффектами.

Вне зависимости от симптомов при туберкулезе легких у взрослых, лечение проводится всегда. Вид режима определяется наличием бактериовыделения, чувствительностью палочек к антибиотикам.

Для выбора тактики имеет значение, проходил ли ранее пациент лечение противотуберкулезными медикаментами, его результаты, а также наличие контакта с бактериовыделителем ранее.

После выполнения основных диагностических процедур, связанных с выявлением бактериовыделения, обязательно исключают множественную лекарственную устойчивость к антибиотикам.

Результаты обследования пациента позволяют также решить, в каких условиях будет проходить лечение.

Режим определяется в два этапа:

1. Основываясь на результатах анализа чувствительности палочек Коха методом ПЦР и молекулярно-генетическими методиками.
2. В последующем, посредством бактериального посева биологического материала чувствительность к основным и резервным антибиотикам.

Если при диагностике на первом этапе обнаружены микобактерии, определяют их устойчивость минимум к изониазиду и рифампицину.

Далее, если отсутствует множественная устойчивость к фармакологическим средствам, выбирают режим химиотерапии.

Если бактериовыделения нет, при выборе режима основываются, главным образом, на вероятности множественной лекарственной устойчивости. Для этого существует несколько позиций:

• указание на контакт с больным, имеющим множественную лекарственную устойчивость;
• два и больше безрезультатных курса ранее проведенного лечения;
• повторный эпизод заболевания при имеющейся ранее резистентности к изониазиду или рифампицину;
• отсутствие прогресса при лечении, включая сохранение или появление выделения бактерий;
• туберкулез и вирус иммунодефицита человека.

В случае отсутствия указанных факторов риска, микобактерии считают чувствительными к основным противотуберкулезным средствам. Даже без температуры при симптомах туберкулеза у взрослых, лечение назначается по одному из режимов после определения формы инфекции: открытой или закрытой.

Этапы

Исходя из состояния пациента, фазы туберкулеза, характера процесса, терапия проходит амбулаторно, дома под наблюдением врача, в стационаре или в санатории.

Весь процесс лечения от туберкулеза делится на две фазы:

1. Фаза интенсивной терапии преследует цель – устранение клиники туберкулеза, максимальное подавление численности микобактерий, прекращение выделения палочек, недопущение устойчивости к антибиотикам.
2. Фаза продолжающего лечения имеет цель – подавление роста оставшихся микобактерий, обратное развитие очагов туберкулеза в легких, восстановление возможностей организма.

Длительность фаз лечения определяется режимом химиотерапии и составляет в общем от 6 месяцев до 2 лет.

Продолжительность лечения туберкулеза легких у взрослых амбулаторно зависит от формы инфекции.

При впервые выявленной патологии, закрытой форме, отсутствии отягощающих социальных факторов, сопутствующих болезней лечение изначально возможно амбулаторно под контролем медицинского работника.

При открытой форме интенсивная фаза проходит в противотуберкулезном стационаре или санатории, а после прекращения выделения палочек (продолжающая фаза) – амбулаторно.

Пациенты с множественной и широкой лекарственной устойчивостью лечатся в стационаре на всех этапах.

Основные противотуберкулезные препараты

На основании индивидуальных результатов исследования чувствительности назначается стандартный режим химиотерапии:

• При обнаружении в мокроте палочек Коха и чувствительности их к антибиотикам – первый или третий. Интенсивный этап длится 2 месяца, продолжающий – 4. При рецидиве туберкулеза легких фазы продлеваются до 3 и 5 месяцев соответственно.
• Второй – при резистентности только к изониазиду или полирезистентности (к 2 антибиотикам, но не одновременно к изониазиду и рифампицину). Длится интенсивная фаза три месяца (может быть увеличена на 1-2 месяца), продолжающая – 6.
• Четвертый режим применим к множественной лекарственной устойчивости (к 3 препаратам, обязательно включая изониазид и рифампицин). Длится интенсивная фаза 8 месяцев и более, а общая длительность курса от полутора лет до двух.
• Пятый – при широкой устойчивости к антибиотикам. Длительность интенсивного этапа 8 месяцев. Длится химиотерапия 24 месяца и больше.

Длительность лечения может продлеваться по комиссионному решению и происходит это при отсутствии признаков выздоровления (по клинике и рентгену), сохранении/появлении выделения бактерий.

Препараты

Для лечения туберкулеза легких у взрослых применяют препараты, которые делят на три блока:

1. Основные средства или первый ряд антибиотиков. К основным медикаментам и самым эффективным относят: изониазид, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол, рифампицин и рифабутин.
2. Резервные антибиотики или второй ряд. К менее эффективным резервным продуктам относят: парааминосалициловую кислоту (ПАСК), этионамид, канамицин, амикацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, капреомицин, протионамид, циклосерин, теризидон, бедаквилин. Второй ряд используют, чтобы вылечить туберкулез с множественной, а также широкой устойчивостью к антибиотикам.
3. Третий ряд – дополнительный. Он включает амоксициллин, линезолид, меропенем, имипенем, кларитромицин. Применяют их в особых ситуациях (ВИЧ, беременность, сахарный диабет, функциональная недостаточность почек и печени) и для лечения устойчивых форм.

Общая характеристика режимов и схем лечения туберкулеза легких:

1. Первый режим применяют к впервые выявленным формам или рецидивам с сохраненной чувствительностью к антибиотикам. Назначаются средства из основного ряда.
2. При втором режиме, исходя из устойчивости, применяют и основные, и резервные препараты.
3. Третий предназначен для больных без выделения бактерий и повышенной вероятности формирования множественной лекарственной устойчивости. Назначаемые средства, а также продолжительность химиотерапии совпадают с 1 режимом.
4. При четвертом используют антибиотики 1, 2 и 3 ряда. Назначают стандартный или индивидуальный режим по специальному алгоритму, в первой фазе не менее 5 эффективных антибиотиков.
5. Пятый режим также подразумевает применение антибиотиков всех групп. В интенсивную фазу назначают 6 препаратов.

Лечится туберкулез легких под диагностическим контролем химиотерапии. При 1, 2, 3 режимах микроскопию и бакпосев проводят, начиная со второго месяца приема препаратов, далее – один раз в месяц.

При 4 режиме первый анализ выполняют спустя 2 месяца терапии, а далее – после 4 и 6 месяцев. При пятом режиме – после 3 и 6 месяцев приема антибиотиков.

При необходимости курс химиотерапии подлежит коррекции.

Фиброзно-кавернозный туберкулез можно лечить с помощью методики клапанной бронхоблокации. Полости распада и каверны с тонкими стенками подвергаются гиповентиляции благодаря их спадению с помощью установки в бронх клапана. Бронхоблокатор при туберкулезе сохраняет дренажную функцию пораженного легкого.

Для купирования побочных аллергических эффектов антибиотиков, туберкулез легких лечат десенсибилизирующими (препараты кальция), антигистаминными средствами. При выраженной аллергической реакции антибиотик меняют.

Используют специальные тестовые дозы новых средств для выявления возможной аллергии.

Одним из частых побочных эффектов является лекарственный гепатит, для профилактики которого назначают гепатопротекторы (карсил (Carsil), эссенциале (Essentiale)).

Алгоритм патогенетического лечения

Для стимуляции клеточного иммунного ответа, которое страдает при туберкулезе, в схему включают иммунокорректоры: препараты и индукторы интерферона, тактивин (Tactivin), тимоген (Thymogen), полиоксидоний (Polyoxidonium), левамизол (levamisole).

У больных туберкулезом снижается обеспеченность организма некоторыми витаминами, поэтому их обязательно вводят в схему.

К таковым относят витамины группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин), витамин С и никотиновую кислоту, а также антиоксиданты (витамины А, Е). При выраженной астении используют анаболики и инсулинотерапию с целью повышения синтеза белка и усвоения глюкозы.

В схему входят средства, препятствующие фиброзу, рассасывающие препараты: гордокс (Gordox), контрикал (Contrykal), лидаза (Lydase).

Глюкокортикоиды применяют при выраженной воспалительной реакции организма и аллергической настроенности.

Можно ли делать ингаляции?

Рациональное применение ингаляционной аэрозольтерапии при туберкулезе на фоне базисной химиотерапии во многом определяет успех всего лечения. В зависимости от формы инфекции и симптомов могут назначаться различные препараты посредством использования ультразвукового или компрессорного небулайзера.

В основном, ингаляционно принимают противотуберкулезные препараты, так как вылечить туберкулез можно быстрее с помощью аэрозоля антибиотиков (хиксозид (Hixozid), капреомицин (Capreomycin), левофлоксацин (Levofloxacin) и другие в зависимости от чувствительности). В рамках вспомогательной терапии используют:

• муколитики (ацетилцистеин (Acetylcysteine), карбоцистеин (Carbocisteine) для разжижения мокроты;
• бронходилататоры для расширения бронхов при спазме (сальбутамол (Salbutamol), фенотерол (Fenoterol), ипратропиум бромид (Ipratropium).

Глюкокортикоиды подавляют местный иммунитет, поэтому такие ингаляции редко используются во фтизиатрической практике.

Только лечащий фтизиатр определяет, можно ли делать ингаляции при туберкулезе легких, и устанавливает допустимый перечень препаратов, так как существует ряд противопоказаний.

Основными противопоказаниями являются кровохарканье, сердечная и дыхательная недостаточность, высокая температура.

Заключение

Длительное комбинированное лечение и индивидуальный подход к нему, положительное отношение пациента к необходимости соблюдения строгого режима химиотерапии составляет половину успеха. Медикаментозное лечение туберкулеза у взрослых направлено на устранение причины инфекции, подавление симптомов и восстановление нарушенных функций организма.