Аберрантный желудочковый комплекс, аберрантный суправентрикулярный комплекс

Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардией

При сочетании любой из рассмотренных ранее наджелудочковых тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса на электрокардиограмме видны широкие комплексы QRS, как при ЖТ. Например, у больного с синусовой тахикардией, ФП или ТП, пароксизмальной наджелудочковой тахикардией и сопутствующей блокадой ПНПГ или ЛНПГ наблюдают тахикардию с широкими комплексами QRS.

На рис. 20-9, А представлена ФП с быстрым ритмом желудочков в сочетании с блокадой ЛНПГ. На рис. 20-9, Б – пример ЖТ. Эти аритмии трудно различить. Основной признак – нерегулярность ФП в отличие от регулярного ритма при ЖТ. Однако ЖТ также может быть нерегулярной.

Следует помнить, что при наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением блокада ножек пучка Гиса иногда может существовать только во время эпизодов тахикардии. Такую блокаду, связанную с частотой ритма, называют ритмзависимой.

Рис. 20-9. Фибрилляция предсердий с формой комплекса QRS как при блокаде левой ножки пучка Гиса (А). Желудочковая тахикардия (Б). Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардии по электрокардиограмме сложна, а иногда невозможна.

Наджелудочковые тахикардии с преждевременным возбуждением желудочков

Другой механизм развития тахикардии с широкими комплексами QRS – наджелудочковая тахикардия с синдромом ВПУ . У больных с этим синдромом существует ДПП, соединяющий предсердия и желудочки в обход АВ-узла.

У них нередко возникает пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с узкими (нормальными) комплексами QRS. Однако иногда, особенно при ФП или ТП, может возникать тахикардия с широкими комплексами QRS из-за проведения по ДПП с очень высокой частотой.

Этот вид тахикардии напоминает желудочковую (рис. 20-10).

Рис. 20-10. Фибрилляция предсердий на фоне синдрома ВПУ. А – ФП на фоне синдрома ВПУ может вызвать очень быструю тахикардию с широкими комплексами QRS; часть интервалов R-R короче 0,20 с, они нерегулярные из-за ФП; Б – восстановлен нормальный синусовый ритм, видны классические признаки синдрома ВПУ: короткий интервал P-R, широкий комплекс QRS, ?-волна (показана стрелкой в отведении V3).

Синдром ВПУ с ФП следует заподозрить при тахикардии с широкими комплексами QRS с нерегулярностью ритма и очень высокой частотой (короткие интервалы R-R).

Возникновение коротких интервалов R-R связано со способностью ДПП (в отличие от АВ-узла) проводить импульсы чрезвычайно быстро (рис. 20-10, А).

Диагностика синдрома ВПУ с ФП чрезвычайно важна, так как приём сердечных гликозидов может, как ни странно, повысить проводимость по ДПП. В результате возможно увеличение частоты сокращений желудочков с развитием ишемии миокарда, иногда ФЖ. Подобное опасное осложнение также может возникнуть при внутривенном введении верапамила.

Дифференциальная диагностика желудочковой и наджелудочковой тахикардии

Отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой с аберрантным проведением бывает очень сложно.

Рис. 20-11. Мономорфная ЖТ с АВ-диссоциацией; ритм предсердий (частота 75 в минуту) и ритм желудочков (частота 140 в минуту) не связаны друг с другом; синусовые зубцы Р отмечены знаком •, а скрытые зубцы Р — знаком °.

Рис. 20-12. Мономорфная ЖТ с АВ-диссоциацией, желудочковыми захватами (F) и сливными комплексами (С). Одновременная запись отведений I и II.

Рис. 20-13. Мономорфная желудочковая тахикардия с частотой около 200 в минуту. Широкие комплексы QRS с морфологией блокады ПНПГ: широкий зубец R в отведениях V1 и V2 (А).

При последующем восстановлении синусового ритма видна картина инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка, возможно, с формированием аневризмы: патологические зубцы Q и подъём сегмента ST в отведениях V1 -V3, отрицательные зубцы T ишемического типа в отведениях V4-V6; комплекс QRS расширен (0,12 с) по причине задержки внутрижелудочкового проведения с отклонением ЭОС влево (блокада передней ветви ЛНПГ); отрицательные зубцы Р в отведении V1 из-за расширения ЛП (Б).

Отличия желудочковой тахикардии от наджелудочковой с аберрантным проведением

1. Атриовентрикуляриая диссоциация – состояние, когда импульсы к предсердиям и желудочкам приходят из разных источников (см. раздел «Атриовентрикулярная блокада»).

   У больных с желудочковой тахикардией также наблюдают АВ-диссоциацию (возбуждение желудочков происходит из эктопического источника с высокой частотой, возбуждение предсердий – из синусового узла). В таких случаях частота зубцов Р более низкая, чем частота широких комплексов QRS (рис. 20-11).

   Часть зубцов Р может быть скрыта в комплексах QRS, поэтому их трудно различать. К сожалению, лишь изредка при ЖТ на электрокардиограмме ясно видна АВ-диссоциация, поэтому её отсутствие не исключает ЖТ. Однако наличие АВ-диссоциации у больных с широкими комплексами QRS и высокой частотой ритма – диагностический признак ЖТ.

   Кроме того, при ЖТ с АВ-диссоциацией возможен кратковременный «захват» желудочков импульсом из синусового узла. Возникает комплекс QRS нормальной продолжительности – желудочковый захват или при одновременном поступлении импульсов из синусового узла и желудочков – сливной комплекс (рис. 20-12).

2. Форма комплексов QRS в отведениях V1 (V2) и V6. Форма комплекса QRS, напоминающая блокаду ПНПГ (rSR' в отведении V1), – признак наджелудочковой тахикардии, а одиночный широкий зубец R (или комплексы qR, QR, RS в этих отведениях) – признак ЖТ (рис. 20-13).

   Если форма комплекса QRS напоминает блокаду ЛНПГ, то ширина комплекса QRS не менее 0,04 с, начальный зубец R в отведении V,1 или V3, комплекс QR в отведении V6 свидетельствуют о ЖТ.

3. Продолжительность комплекса QRS.

   Ширина комплекса QRS более 0,14 с при мор- фологии блокады ПНПГ или более 0,16 с при морфологии блокады ЛНПГ предполагает наличие ЖТ (этот критерий становится сомнительным при приёме препаратов, способствующих расширению комплекса QRS, или при гиперкалиемии).

В таблице 20-3 приведены основные признаки отличия ЖТ от наджелудочковой тахикардии при блокаде ножек пучка Гиса.

Иногда невозможно различить желудочковую и наджелудочковую тахикардию с аберрантным проведением с помощью ЭКГ в 12 отведениях. В таких случаях оценивают клинические признаки. Например, при наличии артериальной гипотензии тахикардию считают желудочковой (см. табл. 20-1).

Однако не у всех больных с желудочковой тахикардией возникает гипотензия. Действительно, у отдельных больных с непароксизмальной желудочковой тахикардией в состоянии покоя выявляют лишь незначительные признаки.

Внутривенное введение верапамила не показано при тахикардии с широкими комплексами QRS до установления точного диагноза.

Аберрантные комплексы на экг что это

Механизмы аберрантного проведения при наджелудочковой тахикардии: блокада ножек пучка Гиса и, намного реже, синдром ВПУ.

Наджелудочковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса

При сочетании любой из рассмотренных ранее наджелудочковых тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса на электрокардиограмме видны широкие комплексы QRS, как при ЖТ. Например, у больного с синусовой тахикардией, ФП или ТП, пароксизмальной наджелудочковой тахикардией и сопутствующей блокадой ПНПГ или ЛНПГ наблюдают тахикардию с широкими комплексами QRS.

На рис. 20-9, А представлена ФП с быстрым ритмом желудочков в сочетании с блокадой ЛНПГ. На рис. 20-9, Б – пример ЖТ. Эти аритмии трудно различить. Основной признак – нерегулярность ФП в отличие от регулярного ритма при ЖТ. Однако ЖТ также может быть нерегулярной.

Следует помнить, что при наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением блокада ножек пучка Гиса иногда может существовать только во время эпизодов тахикардии. Такую блокаду, связанную с частотой ритма, называют ритмзависимой.

Картинки ЭКГ при нарушениях ритма

Картинки увеличиваются левой кнопкой мыши или тапом на экране телефона.

Экстрасистолии (в том числе бигеминия и тригеминия)

Пароксизмальные тахикардии

Трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий (Мерцательная аритмия)

Желудочковый ритм

Миграция водителя ритма

Экстрасистолии

Экстрасистолы (преждевременные сокращения) делятся на желудочковые и наджелудочковые.

 Желудочковые экстрасистолы отличаются от наджелудочковых:

• широким комплексом QRS, непохожим на обычные «правильные» комплексы
• отсутствием предсердной волны P (этот признак не абсолютен, так как предсердием может выработаться нормальная волна возбуждения, а вскоре после этого независимо возникнет эктопическое возбуждение желудочков, что на ЭКГ запишется как зубец Р с последующим широким деформированным комплексом). Холтеровские программы любят ошибочно обозначать такие комплексы как WPW.
• Отсутствием так называемой компенсаторной паузы (то есть интервал RR между предшествующим ЭС комплексом и последующим строго равен либо удвоенному «правильному» интервалу, либо единичному такому интервалу в случае вставочной экстрасистолы.

↓На этой картинке одиночная желудочковая экстрасистола предположительно из ЛЕВОГО желудочка (форма комплекса похожа на блокаду ПРАВОЙ ножки пучка Гиса — смотри страницу о нарушениях проводимости).

↓Желудочковая бигеминия — правильное чередование одного нормального комплекса и одной желудочковой экстрасистолы (разновидность аллоритмии — правильного чередования). Экстрасистолы предположительно из ПРАВОГО желудочка (имеют морфологию блокады ЛЕВОЙ ножки пучка Гиса).

↓Желудочковая полиморфная бигеминия — форма экстрасистолы в центре отличается от таковых по краям, значит, источники происхождения экстрасистол разные.

↓Желудочковая тригеминия — правильное чередование двух нормальных комплексов и одной желудочковой экстрасистолы.

↓Вставочная желудочковая экстрасистола расположена между нормальными ритмичными сокращениями. Некоторое удлиннение интервала RR между соседними с экстрасистолой комплексами объясняется следующим.

Предсердная волна Р возникла вовремя, но она практически поглощена волной Т экстрасистолы. Отголосок волны Р — небольшая зазубрина в конце Т экстрасистолы в отведении V5.

Как видите, интервал PR после экстрасистолы увеличен, так как имеет место частичная рефрактерность AV-проведения после экстрасистолы (вероятно, вследствие обратного проведения импульса от желудочков по AV-узлу).

↓Парная мономорфоная желудочковая экстрасистолия.

↓Парная полиморфоная желудочковая экстрасистолия (экстрасистолы из разных источников, поэтому разная форма комплексов). Парная ЖЭС — это «маленький зародыш желудочковой тахикардии».

Групповые (от 3 шт) экстрасистолы по современным воззрениям относятся к пробежкам тахикардий, наджелудочковых или желудочковых.

↓Желудочковая экстрасистола своей рефрактерностью заблокировала проведение нормального предсердного импульса на желудочки (видна нормальная ритмичная предсердная волна Р после волны Т экстрасистолы).

 Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы представляют собой узкие (похожие на нормальные) преждевременные комплексы QRS. Могут иметь перед собой предсердную волну Р (предсердные ЭС) или нет (AV-узловые экстрасистолы). После предсердной ЭС формируется компенсаторная пауза (интервал RR между соседними с ЭС комплексами больше, чем «нормальный» интервал RR.

↓Наджелудочковая (суправентрикулярная) бигеминия — правильное чередование одного ритмичного сокращения и одной экстрасистолы.

↓Наджелудочковая (суправентрикулярная) бигеминия и аберрантная экстрасистола (аберрантное проведение по типу блокады правой ножки пучка Гиса («уши»  в V1-V2) во второй экстрасистоле).

↓Наджелудочковая (суправентрикулярная) тригеминия — правильное повторение двух ритмичных комплексов и одной экстрасистолы (обратите внимание, что форма волны Р в экстрасистолах отличается от таковой в «нормальных» комплексах. Это говорит о том, что источник эктопического возбуждения находится в предсердии, но отличен от синусового узла).

↓Вставочная наджелудочковая экстрасистола. В первом «нормальном» комплексе после экстрасистолы отмечается некоторое увеличение интервала PQ, вызванное относительной рефрактерностью AV-проведения после ЭС.

Сама экстрасистола, возможно, из AV-узла, так как не видна предсердная волна Р перед ЭС (хотя она может быть «поглощена» волной Т предыдущего комплекса) и форма комплекса несколько отличается от «нормальных» соседних комплексов QRS.

↓Парная наджелудочковая экстрасистола

↓Блокированная наджелудочковая экстрасистола. В конце волны Т второго комплекса видна преждевременная волна Р предсердной экстрасистолы, однако рефрактерность не дает провести возбуждение на желудочки.

↓Серия блокированных наджелудочковых экстрасистол по типу бигеминии.
. После волны Т предыдущего комплекса видна измененная предсердная волна Р, сразу после которой желудочковый комплекс не возникает.

Пароксизмальные тахикардии

Пароксизмальными называют тахикардии с резким началом и окончанием (в отличие от постепенно «разгоняющихся» и «замедляющихся» синусовых). Как и экстрасистолы, бывают желудочковыми (с широкими комплексами) и наджелудочковыми (с узкими). Строго говоря, пробежка из 3 комплексов, которую вроде можно было назвать групповой экстрасистолой, уже является эпизодом тахикардии.

↓Пробежка мономорфной (с одинаковыми комплексами) желудочковой тахикардии из 3 комплексов, «запущенная» наджелудочковой экстрасистолой.

↓Пробежка идеально мономорфной (с очень похожими комплексами) желудочковой тахикардии.

↓Запуск эпизода наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии (с узкими комплексами, похожими на нормальные).

↓На этой картинке показан эпизод наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии на фоне постоянной блокады левой ножки пучка Гиса. Сразу обращают на себя внимание «широкие» комплексы QRS, похожие на желудочковые, однако анализ предшествующих комплексов приводит к выводу о наличии постоянной БЛНПГ и наджелудочковом характере тахикардии.

Трепетание предсердий

↓Главный ЭКГ-признак трепетания предсердий — «пила» с частотой «зубчиков» обычно 250 в минуту и более (хотя в данном конкретном примере у пожилого человека частота импульсов предсердий 230 в минуту).

Импульсы предсердий могут проводиться на желудочки с разным соотношением. В данном случае соотношение меняется от 3:1 до 6:1 (Невидимые шестой и третий зубчики «пилы» скрыты за желудочковым комплексом QRS).

Соотношение может быть либо постоянным, либо переменным, как в этом эпизоде.

↓Здесь мы видим трепетание предсердий с вариантами проведения 2:1, 3:1, 4:1 и 10:1 с паузой более 2,7 секунд. Напоминаю, что один из зубчиков «пилы» скрывается под желудочковым комплексом QRS, поэтому цифра в соотношении на единицу больше видимого числа предсердных сокращений.

↓Это фрагмент записи того же пациента с постоянным проведением 2:1, и здесь уже никто точно не может сказать, что у пациента трепетание. Единственное, что можно предположить по ригидному (практически неизменный интервал RR) ритму — что эта тахикардия или из AV-узла, либо трепетание предсердий. И то если убедить себя, что комплексы узкие :).

↓Это суточный тренд Частоты Сердечных Сокращений того же пациента с трепетанием предсердий.

Обратите внимание, как ровно «срезан» верхний предел ЧСС до 115 ударов в минуту (это потому, что предсердия вырабатывают импульсы с частотой 230 в минуту, а проводятся они на желудочки в соотношении «два-к-одному»).

Там, где тренд находится ниже частоты 115 — переменная частота проведения с кратностью более, чем 2:1, отсюда более низкая ЧСС в минуту. Там, где выше — единичный эпизод ФП.

Фибрилляция предсердий

Главный ЭКГ-признак фибрилляции предсердий — существенно разные соседние интервалы RR при отсутствии предсердной волны Р. При ЭКГ покоя весьма вероятна фиксация  незначительных колебаний изолинии (собственно фибрилляция предсердий), однако при холтеровской записи помехи могут нивелировать этот признак.

↓Запуск эпизода фибрилляции предсердий после нормального синусового ритма (с пятого комплекса). Тахисистолическая форма.

↓Видна собственно фибрилляция предсердий (зазубренность изолинии) — по старым классификациям, «крупноволновая» — в грудных отведениях. Брадисистолия. Полная блокада правой ножки пучка Гиса ( «уши» в V1-V2)

↓»Мелковолновая», по старым классификациям, фибрилляция предсердий, видна почти во всех отведениях.

↓Ритмограмма при постоянной фибрилляции предсердий: двух равных соседних интервалов RR нет.

↓Ритмограмма при смене фибрилляции на синусовый ритм и обратно. «Островок стабильности» с более низкой ЧСС в середине картинки — эпизод синусового ритма. В начале эпизода синусового ритма синусовый узел «задумался», включаться ему или нет, отсюда длинная пауза.

↓Тренд ЧСС при фибрилляции предсердий очень широкий, часто с высокой средней ЧЖС. В данном случае у пациента стоит искусственный водитель ритма, запрограммированный на 60 сокращений в мин, поэтому все частоты ниже 60 уд/мин «срезаны» кардиостимулятором.

↓Тренд ЧСС при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий. Признаки ФП — «высокий» и «широкий» тренд, синусовый ритм — узкая полоса, находящаяся существенно «ниже».

Желудочковый ритм

↓Пробежка желудочкового ритма. «Тахикардией» в обычном смысле слова ее назвать нельзя, однако обычно желудочки выдают импульсы с частотой 30-40 в минуту, так что для желудочкового ритма это вполне «тахикардия».

Миграция водителя ритма

↓Обратите внимание на изменение формы волны Р в левой и правой частях картинки. Это доказывает, что импульс в правой стороне картинки идет из другого источника, нежели в левой части. В отведении II виден синдром ранней реполяризации.

↓Миграция водителя ритма по типу бигеминии (Назвать «экстрасистолой» сокращение с интервалом сцепления более секунды не поворачивается язык). Правильное чередование положительных и отрицательных предсердных волн P в соседних комплексах.

Вернуться к началу страницы

В раздел «Школа ЭКГ»

Наджелудочковая экстрасистолия с аберрантным проведением

Нарушение деятельности сердца, характеризующееся внеочередными неполноценными сокращениями миокарда из-за дополнительных импульсов в верхних отделах органа или в атриовентрикулярном узле, – это наджелудочковая экстрасистолия.

Классификация

Для того чтобы понять, что это такое за патология, нужно знать, что сердечная мышца при ней сокращается еще до того, как сердце наполнится кровью, чтобы выбросить ее в кровеносную систему. Заболевание, вызывающее такие нарушения, и носит название “экстрасистолия”.

Патологию классифицируют по нескольким показателям:

1. По локализации очага: синусовая, предсердная, атриовентрикулярная (или из АВ-соединения), желудочковая.
2. По количеству экстрасистол:
3. единичная (спорадическая) – сбой в цикличности возникает нерегулярно и редко;
4. аллоритмированная – изменение сердечного ритма происходит регулярно, через правильные промежутки времени;
5. парная возникает, если две экстрасистолы следуют подряд одна за другой в разных направлениях;
6. групповая (параксизмальная тахикардия) – три или более импульсов следуют подряд.
7. По числу очагов импульсов:
8. монотопная (монофокусная) – экстрасистолы идут из одного места, промежуток сцепления между ними не более 0,04 с;
9. политопная (полифокусная) – импульсы из различных очагов, разница между промежутками сцепления достигает 0,08 с.
10. По форме – мономорфная и полиморфная.
11. По частоте: редкая – не более 5 импульсов в минуту или до 30 в час, частая – свыше 5 и 30 соответственно.
12. По времени появления – ранняя, средняя и поздняя.
13. По прогнозу течения – благоприятная и неблагоприятная.

В медицине болезнь имеет классификацию и по Лауну. Последняя была произведена еще в 70 годы 20 века, она актуальна до сих пор и включает в себя пять градаций:

• 0-1 – аритмии не наблюдается, либо число экстрасистол максимум 30 в течение любого часа мониторинга;
• 2 – более 30 частых и одиночных мономорфных импульсов за час;
• 3 – многоочаговые импульсы;
• 4 – повторные виды аритмии: 4а – из одного очага парные, 4б – групповые импульсы, включая моменты тахикардии;
• 5 – экстрасистолы ранние, по принципу R на Т.

Классификация помогает докторам верно определить степень тяжести заболевания. Желудочковая экстрасистолия встречается у 50-60% населения, причем у кого-то болезнь протекает в легкой стадии, а кому-то требуется сложное лечение. Метод Лауна позволяет отличить тяжелое заболевание от незначительной патологии.

По прогнозированию (классификация J. T. Biqqer) аритмии подразделяют на:

• доброкачественного характера, без признаков органической патологии сердца и его дисфункции, внезапная смерть в подобном случае практически не случается;
• потенциально злокачественного характера, которые характеризуются имеющейся экстрасистолией при органическом поражении сердца, риск смерти возрастает;
• злокачественного характера, когда желудочковые импульсы происходят при тяжелом поражении сердца, риск внезапной смерти максимальный (имеется в виду переход пациента в состояние клинической смерти, и если опоздать с реанимационными действиями, человека вернуть к жизни будет невозможно, как последствие – биологическая смерть).

Симптомы

В зависимости от вида болезни симптомы могут быть разными, но они одинаковы у взрослых и детей. Наиболее часто пациенты жалуются на:

• возникновение потливости, жара в теле;
• приступы головокружения, слабость;
• одышку и чувство недостатка воздуха;
• необъяснимый панический страх.

Кроме этого, многие выделяют нарушение сердечного ритма, ощущение пульсации вен на шее, чувство как будто сердце «переворачивается».

Подобные признаки не появляются одновременно. В зависимости от типа заболевания какие-то из них более выражены, некоторые менее заметны. Окончательная постановка диагноза возможна после полного проведения всех исследований.

https://www.youtube.com/watch?v=q9ddORshGYo

Наджелудочковая экстрасистолия провоцирует ухудшение памяти, внимания. Недостаточный кровоток при преждевременном импульсе способствует возникновению стресса, непонятной тревоги, нарушению сна.

Причины возникновения

Наджелудочковую экстрасистолию чаще всего провоцируют органические болезни сердца, но она бывает и идиопатического характера. Среди факторов, вызывающих суправентрикулярные экстрасистолы (преждевременное сокращение сердца), выделяют:

1. Сердечные патологии (причины кардинальные):
2. болезнь ишемическая, вызывающая кислородное голодание и недостаточное кровоснабжение;
3. инфаркт миокарда – поражение и отмирание части сердечной мышцы, со временем в этом месте образуется рубец;
4. сердечную недостаточность, когда орган не способен полноценно перекачивать кровь;
5. патологии, повреждающие сердечную мышцу ( кардиомиопатии);
6. врожденный или приобретенный порок сердца;
7. воспалительные процессы в сердечной мышцы – миокардиты.
8. Длительное либо бесконтрольное употребление определенных медикаментов, таких как гликозиды сердечные, диуретики, антиаритмические препараты.
9. Изменение в организме пропорций электролитов – частей калиевых, магниевых, натриевых солей.
10. Влияние внешних факторов, таких как курение, алкоголизм, злоупотребление напитками с кофеином, прием наркотических препаратов.
11. Дисбаланс в деятельности вегетативной нервной системы, ответственной за дыхание, сердечный ритм, пищеварение.
12. Негативные изменения гормонального фона, наличие сахарного диабета, тиреотоксикоза, болезни надпочечников.
13. Кислородное голодание (гипоксия), например, при анемии, бронхите, ночной приостановке дыхания (апноэ).

Аберрантные экстрасистолы

Непостоянство как интервала сцепления, так и формы экстрасистолического комплекса, свидетельствует о том, что экстрасистолы исходят из разных эктопических очагов (политопная экстрасистолия).

Изредка при постоянном интервале сцепления форма экстрасистолических комплексов изменяется в связи с тем, что импульс, исходящий из одного очага, распространяется по желудочкам разными путями.

Экстрасистолы — это самая распространенная аритмия. Экстрасистолы возникают как у больных, так и у практически здоровых людей.

Частой причиной является стресс, переутомление, под действием кофеина, табака и алкоголя.

Однако, у лиц с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия миокарда) наличие экстрасистол является дополнительным прогностически неблагоприятным фактором.

Блокированные предсердные экстрасистолы

Они появляются в покое, при отрицательных эмоциях, после физической нагрузки могут прекратиться. Чаще всего больной ощущает экстрасистолы, что становится дополнительным психотравмирующим фактором.

Экстрасистолы появляются после физической нагрузки, в покое исчезают или урежаются. Больные в большинстве случаев их не ощущают. Электрокардиографически это различные по топике экстрасистолы — предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые, политопные, групповые.

Условно к функциональным экстрасистолам можно отнести те, которые развиваются вследствие патологических висцеро-кардиальных рефлексов — у больных с заболеванием брюшной полости, лёгких, средостения. Окончательно убедиться в рефлекторном происхождении экстрасистолии можно при её исчезновении после излечения больного от основного заболевания, что не всегда возможно.

Органические экстрасистолы

К ним прежде всего относятся указания больного о перенесённом незадолго до появления экстрасистол острого респираторного заболевания, ангины. С помощью приема антиаритмических препаратов можно устранить экстрасистолы, но после отмены препаратов экстрасистолия возобновляется. Причины: бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца.

Форма QRS типа rSR’в отведении V1 характерна для экстрасистолы из левой половины межжелудочковой перегородки, а тип R или qR в отведении V6 — для экстрасистол из правой половины перегородки. В сложных для топической диагностики случаях точный источник экстрасистолы не указывают, ограничившись выводом о наличии желудочковых экстрасистол.

Наджелудочковая (суправентрикулярная) бигеминия и аберрантная экстрасистола (аберрантное проведение по типу блокады правой ножки пучка Гиса ( в V1-V2) во второй экстрасистоле).

Его суть состоит в том, что импульс, ретроградно проникший в ножку из другой ножки пучка Гиса, поддерживает рефрактерность. Таблица. Признаки суправентрикулярной экстрасистолии с аберрацией.

Экстрасистолия нередко сопровождается различными изменениями хроно- и дромотропной функций сердца (постэкстрасистолические феномены).

ЛС назначают только в период субъективного ощущения экстрасистол.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Три и более следующих одна за другой экстрасистолы обычно рассматривают как пароксизм тахикардии (см. Пароксизмальная тахикардия). Согласно второй теории Э.

возникает в результате периодической активации «дремлющего» очага гетеротропного автоматизма. Это связывают с эффектом так называемой постэкстрасистолической потенции — увеличением силы следующего за экстрасистолой сокращения.

Клинические проявления экстрасистолии варьируют у разных больных и при различных ее формах.

Эти тоны возникают в диастоле преждевременно и сопровождаются компенсаторной паузой. Вставочные экстрасистолы аускультативно распознаются как преждевременные сокращения, не сопровождающиеся компенсаторной паузой.

Форма желудочковых экстрасистол зависит не только от локализации источника экстрасистолии, но и от скорости и пути распространения импульса в желудочках. Внеочередной несинусовый зубец P, за которым не следует комплекс QRS. Через «атриовентрикулярный» АВ-узел, находящийся в периоде рефрактерности, предсердная экстрасистола не проводится.

Желудочковая экстрасистолия

Количественная и морфологическая характеристика ЖЭС по B. Lown, M. Wolf (1971)

Количественная и морфологическая характеристика ЖЭС по B.Lown, M.Wolf, в модификации M. Ryan (1975)

Редкая, монотопная (до 30 в час)

Редкая, монотопная (до 30 в час)

Частая, монотопная (более 30 в час)

Частая, монотопная (более 30 в час)

Мономорфные парные ЖЭС

Желудочковая тахикардия (3 и более подряд ЖЭС)

Полиморфные парные ЖЭС

Ранние ЖЭС (R на T)(приходится на начальные 4/5 зубца Т)

Желудочковая тахикардия (3 и более подряд ЖЭС)*

*Прогностическое значение «ранних» ЖЭС по времени появления в диастоле оспаривается.

Позднее была предложена и в настоящее время получила распространение модифицированная классификация, предполагающая разделение желудочковых аритмий по их форме и частоте экстрасистол (R. J. Myerburg и соавт., 1984).

1 – редкие (60 в 1 час)

E – устойчивая ЖТ (>30 с)

Частота и морфология ЖЭ у пациентов без структурных изменений в сердце не имеют прогностического значения.

У больных с пороками и другими органическими поражениями сердца увеличение риска происходит при снижении сократительной функции миокарда.

Дифференциальную диагностику проводят с НЖЭ.

если желудочковая экстрасистола имеет вид блокады правой ножки и задней нижней ветви пучка Гиса, источник ее находится в левой передней ветви пучка Гиса;

если желудочковая экстрасистола имеет вид полной блокады левой ножки пучка Гиса, источник ее находится в правой ножке пучка Гиса.

Комплекс QRS правожелудочковой экстрасистолы в правых грудных отведениях имеет форму rS или QS, а в левых — R (табл. ниже).

Если желудочковая экстрасистола возникает в участке межжелудочковой перегородки, обычно длительность и форма ее незначительно отличаются от комплекса QRS основного ритма.

Форма QRS типа rSR’ в отведении V1 характерна для экстрасистолы из левой половины межжелудочковой перегородки, а тип R или qR в отведении V6 — для экстрасистол из правой половины перегородки.

Направленность комплекса QRS экстрасистолического комплекса во всех грудных отведениях вверх позволяет предположить локализацию источника желудочковой экстрасистолы в базальных отделах сердца, а направленность комплекса QRS вниз — в участке верхушки (см. табл. ниже).

Наджелудочковая (суправентрикулярная) бигеминия и аберрантная экстрасистола (аберрантное проведение по типу блокады правой ножки пучка Гиса ( в V1-V2) во второй экстрасистоле).

Функциональная аберрантность проведения возникает при внезапном приросте частоты сердечного цикла, когда волокна системы Гиса-Пуркинье находятся в состоянии относительной или абсолютной рефрактерности.

Функциональная БПНПГ встречается намного чаще, чем функциональная БЛНПГ вследствие ее более длительного рефрактерного периода. Она может сохраняться в течение нескольких последующих комплексов вследствие того, что ножка пучка Гиса, заблокированная антероградно, может активироваться межфасцикулярно через другую ножку пучка Гиса (процесс, известный как феномен сцепления).

Его суть состоит в том, что импульс, ретроградно проникший в ножку из другой ножки пучка Гиса, поддерживает рефрактерность.

Такие экстрасистолы следует дифференцировать с желудочковыми экстрасистолами, особенно если эктопический зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса, который при этом несколько деформируется.

Вероятность возникновения аберрантного желудочкового комплекса повышается при ранних предсердных экстрасистолах (при интервале сцепления меньше 44% предыдущего Р—Р) и экстрасистолах, возникающих при низкой частоте базисного ритма или когда предэктопическому интервалу предшествует удлиненный R—R (феномен Ашмана).

Поскольку длительность рефрактерного периода зависит непосредственно от предшествующего сердечного цикла (чем больше длина сердечного цикла, тем длиннее последующий рефрактерный период), резкие колебания длины сердечного цикла (т.е.

длинный-короткий интервал R-R или короткий-длинный интервал R-R) предрасполагают к развитию функциональной БНПГ, или феномена Ашмана (рис. Феномен Ашмана).

Его довольно часто наблюдают у пациентов с ФП и нельзя интерпретировать как неустойчивую ЖТ.

Аберрантные комплексы QRS, как правило, имеют форму блокады правой ножки пучка Гиса разной степени выраженности в отведении V1 (гSR’, гSг’), а левожелудочковые экстрасистолы — форму R, RS, Rs, qR, RR’ или Rr’.

Таблица. Признаки суправентрикулярной экстрасистолии с аберрацией.

• Выявление и лечение основного заболевания.
• Снижение смертности.
• Уменьшение симптомов.

• Впервые выявленная ЖЭ.
• Прогностически неблагоприятная ЖЭ.

• плохая субъективная переносимость;
• частая ЖЭ (в том числе идиопатическая);
• потенциально злокачественная ЖЭ без выраженной ГЛЖ (толщина стенок ЛЖ не более 14 мм) неишемической этиологии.

• постинфарктный кардиосклероз;
• аневризма ЛЖ;
• гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина стенок >1,4 см);
• дисфункция ЛЖ;
• ХСН.

Похожие новости