Stenotrophomonas maltophilia

Инфекции, связанные со Stenotrophomonas maltophilia у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии » Журнал

Зубарев А.С.

Городская клиническая больница №40, Екатеринбург, отделение реанимации №3

Резюме

В результате анализа литературных данных установлено. Частота случаев инфекции, связанной со S. maltophilia в ОРИТ заметно возросла. Выбор антибактериальных препаратов для ведения таких инфекций представляет большую проблему для микробиологической лаборатории и клиницистов.

Методы выявления чувствительности бактерии к антимикробным препаратам часто дают неточные результаты и требуют дальнейшего совершенствования. Наибольший опыт терапии связан с использованием тикарциллинаклавуланата и триметопримсульфометаксазола. Значение альтернативных препаратов для ведения инфекции S. maltophilia, особенно новых фторхинолонов требует дальнейшего изучения.

Необходима оценка клинической эффективности комбинации антимикробных препаратов, показавших синергизм in vitro в отношении бактерии.

За последние три десятилетия в связи с интенсивным развитием медицинских технологий и совершенствованием оказания помощи при многих острых критических состояниях и декомпенсации хронических заболеваний, в ОРИТ увеличилось количество ослабленных больных с тяжелым соматическим фоном и инфекционными осложнениями. В свою очередь, в этих условиях, в результате необходимости использования антибиотиков широкого спектра существенно выросла значимость в качестве возбудителей нозокомиальных инфекций слабовирулентных микроорганизмов, обладающих природной резистентностью ко многим антимикробным препаратам.

К таким микроорганизмам относится и Stenotrophomonas maltophilia, неферментирующая грамотрицательная бактерия, ранее известная как Pseudomonas maltophilia или Xanthomonas maltophilia.

Цель настоящего аналитического обзора — обобщение данных литературы, посвящённых значимости инфекций обусловленных Stenotrophomonas maltophilia у пациентов ОРИТ.

Микробиологическая характеристика

S. maltophilia — единственный представитель рода Stenotrophomonas (Stenos, греч. — узкий; trophos, греч. — питающаяся; monas, греч. — единица, организм; и malt, староанглийский — солод; philos, греч.- друг).

Название отражает ограниченную способность вида использовать питательные субстраты при способности образовывать кислые продукты из мальтозы («солодовый сахар»), что было использовано при разработке среды для селекции S. maltophilia.

Род был выделен в 1993 году Palleroni и Bradbury [58] после многолетних дебатов относительно таксономического положения этого микроорганизма.

Рост не отмечается при температуре выше 40° С и ниже 5°. Оптимальная температура для роста — 35° С. Бактерия относится к относительно метаболически неактивным микроорганизмам (395), но может метаболизировать ряд необычных субстратов, включая аминогликозидный антибиотик стрептомицин [27].

Штаммы бактерии изучаются для потенциального использования в качестве биодеградантных агентов.

S. maltophilia широко распространена в окружающей среде и географических регионах, включая Антарктику [88], и занимает экологические ниши как внутри так и за пределами больниц.

Бактерия была выделена из большого количества нозокомиальных источников, включая контуры аппаратов искусственной вентиляции, руки персонала, аппараты диализа, небулайзеры, устройства для ингаляционной терапии и даже растворы дезинфектантов. Достаточно мало информации известно о способности S.

maltophilia переносить высушивание, однако Rosenthal сообщает, что хотя бактерия достаточно часто выделяется во влажной среде, обнаружение ее в сухих местах, таких как больничный пол, встречается нечасто [73].

S. maltophilia использовалась как агент биологического контроля среде с ризосферами и против агрокультурных паразитов. Учитывая ингибирование бактерией широкого спектра фитопатогенных грибов, не удивительно сообщение о том, что S.

maltophilia подавляет рост патогенных для человека грибов, таких как Candida spp. и Aspergillus fumigatus [39]. Jakobi с соавторами сообщали о выработке S.

maltophilia мальтофилина, нового макроциклического лактамного агента с антигрибковой активностью против сапрофитных, фитопатогенных и человеческих изолятов [35].

Описана выработка бактерией ряда внеклеточных ферментов, включая ДНКазу, РНКазу, фибринолизин, липазу, гиалуронидазу, протеазу и эластазу [8].

Сродство к пластику считается важным свойством бактерии, часто формирующей колонизацию и инфекцию вдоль инфузионных линий и внутривенных канюль [40]. Способность S.

maltophilia выживать и размножаться в растворах для парентерального питания и других типах инфузионных сред может также вносить вклад в патогенез ассоциированных с внутривенной линией инфекций. [52, 62]. Также известна способность бактерии к росту в диализных растворах с высвобождением низкомолекулярных пирогенов.

Эпидемиология

До недавнего времени, S. maltophilia считалась достаточно необычным микроорганизмом при выделении в диагностической микробиологической лаборатории. Частота выделения возросла с начала 1970-х годов. Вероятно, такой рост связан с достижениями медицинских технологий в результате чего увеличилось количество пациентов с имеющимися факторами риска развития инфекции (таблица 1) [54].

Таблица 1

Факторы риска инфекции, связанной со S. maltophilia [93]

В масштабном исследовании по изучению факторов риска развития нозокомиальных инфекций в ОРИТ, проводившемся в нескольких центрах в Германии наиболее значимыми выявленными независимыми факторами риска для выделения микроорганизма были предшествующее использование карбапенемов и длительное пребывание в ОРИТ (более 12 дней) [115]. В другом масштабном проспективном исследовании по методу случай-контроль, проведенном во Франции в период с 1998 по 2001 наиболее значимыми факторами риска были наличие хронических легочных заболеваний у пациента и предшествующая антибактериальная терапия. Уровень смертности в ОРИТ, продолжительность искусственной вентиляции и продолжительность пребывания в ОРИТ были значительно выше у пациентов с инфекцией S. maltophilia, по сравнению с группой контроля. В случае инфекции S. maltophilia смертность была значительно выше у пациентов, которым была назначена неадекватная антибактериальная терапия [94].

Особо сложной задачей для клиницистов является ведение ослабленных пациентов с инфекцией, вызванной полирезистентными микроорганизмами. Ansari с соав. изучили онкологических больных с инфекцией, вызванной полирезистентной S.

maltophilia и сравнили их двумя группами контроля: пациентами с факторами риска развития инфекции S. maltophilia (С-контроль), а также пациентами с инфекцией, вызванной S. maltophilia, чувствительной по меньшей мере к двум антибиотикам (S-контроль).

По сравнению с пациентами группы C-контроля, у больных с инфекцией, вызванной полирезистентной S. maltophilia значимо чаще использовались до выделения микроорганизма карбапенемы и фторхинолоны, они имели более длительное время пребывания в ОРИТ, и уровень смертности среди них был также значимо выше.

По сравнению с пациентами S-контроля, факторами риска были — предшествующие в течение года инфекция S. maltophilia и использование триметоприм-сульфаметоксазола [121].

Сравнение факторов риска между разными исследованиями затруднено из-за разнородности популяции пациентов, критериев, используемых для выявления инфекции и статистических методов, использованных для обработки данных.

Описано несколько серьезных вспышек инфекции и/или колонизации S. maltophilia. В нескольких случаях был выявлен источник загрязнения. Контаминированная дистиллированная вода, которая использовалась для изготовления дезинфицирующих растворов была установлена в качестве источника одной вспышки инфекции S.

maltophilia, в которую были вовлечены 63 пациента в одном австралийском госпитале [92]. Четыре случая септицемии S. maltophilia были связаны с недостаточной дезинфекцией многоразовых диализаторов [84].

У восьми пациентов гематологического отделения (четверо с лейкемией и четверо с множественной миеломой) с развившейся инфекцией S. maltophilia, таким источником стала морозильная камера [69]. Лед использовался для создания прохладных напитков и содержал высокую концентрацию бактерий (> 105 КФЕ/мл).

Клинические проявления инфекций

Спектр клинических проявлений, связанных с инфекцией S. maltophilia постоянно расширяется. Многие ранние публикации не могли установить четкие признаки инфекции, связанной с этим микроорганизмом.

Действительно, частое выделение бактерий в смешанных культурах, трудность разделения инфекции и колонизации в области поверхностных зон, таких как кожа или верхние отделы дыхательных путей сформировали мнение, встречающееся в ранних публикациях, о том, что S. maltophilia является организмом со строго ограниченным патогенным потенциалом.

Однако, более поздние исследования, в которых использовались строгие критерии определения инфекции, связанной с выделением бактерии из в норме стерильных зон однозначно установили роль S. maltophilia как истинного возбудителя.

Хотя S. maltophilia относится к преимущественно нозокомиальным возбудителям, случаи внебольничной инфекции могут случаться чаще, чем это считалось ранее [32]. Наиболее часто встречающимися проявлениями инфекции являются бактериемия, пневмония, инфекция мочевого тракта, инфекция в области хирургического вмешательства и перитонит [108].

Бактериемия

Бактериемия является распространенным проявлением инфекции S. maltophilia и, по всей видимости, частота ее развития у пациентов ОРИТ возрастает [45].

Бактериемия может быть вторичной при первичном источнике инфекции в легких, мочевом и желудочно-кишечном трактах, однако нередко выявить входные ворота не представляется возможным [108]. Публикуется все больше сообщений о значимости устройств для внутривенного введения в патогенезе бактериемии S.

maltophilia и в случаях, когда не установлен явный первичный очаг, предполагается, что именно эти устройства могут быть источником инфекции [113]. Так Muder с соавт. сообщает о том, что в изученной им группе из 91 пациента с бактериемией S.

maltophilia, у 56% не было клинически выявлено входных ворот инфекции, но 84% из этих больных имели установленный центральный венозный катетер [53]. В некоторых случаях было возможно установить резервуар в окружающей среде, из которого S. maltophilia была занесена.

Flaherty с соавторами [23] изучили вспышку грамнегативной бактериемии, включавшую четыре случая, вызванных со S.maltophilia. В качестве источника было установлено О-кольцо в аппарате гемодиализа. В серии случаев, о которых сообщает Fisher с соавт. [22], источником были контаминированные системы мониторинга, используемые во время операции на открытом сердце.

Senol с соавторами сравнили в своем ретроспективном исследовании пациентов с бактериемией, вызванной S.

maltophilia и пациентов группы контроля, подобранных по методу случай-контроль в соответствии с клиническими и демографическими характеристиками.

У пациентов исследуемой группы уровень смертности был значительно выше с уровнем атрибутивной летальности бактериемии S. maltophilia 27,7 % [104].

Jumaa с соавт. также изучали эпидемиологию бактериемии, вызванной S. maltophilia в одном из госпиталей Объединенных Арабских Эмиратов. Все эпизоды бактериемии, связанной со S. maltophilia были внутрибольничными. В большинстве случаев бактериемия была связана с контаминацией катетера и венозной линии. Основными предрасполагающими факторами были злокачественные новообразования [95].

Сообщается, что уровень смертности у пациентов с бактериемией, связанной со S. maltophilia может составлять от 10 до 60 % [97, 98], она встречается преимущественно у больных в критическом состоянии с тяжелой иммуносупрессией. Однако, атрибутивная летальность, связанная с бактериемией S.

maltophilia, по всей видимости, эквивалента бактериемии, вызванной другими микроорганизмами при сравнении групп, равнозначных по сопутствующим заболевания [97, 104].

Значимыми факторами, ассоциированными с выживаемостью, являются своевременное удаление инфицированного устройства сосудистого доступа и назначение адекватной антибактериальной терапии [116].

В исследовании Lai с соавторами при одномерном анализе данных нозокомиальная бактериемия, длительно сохраняющаяся нейтропения (> 10 дней), бактериемия, связанная с инфекцией респираторного тракта, шок, низкий уровень сывороточного альбумина (

Stenotrophomonas maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia в горле что это

Стенотрофомонас (Stenotrophomonas maltophilia)

Синонимы: Pseudomonas maltophilia или Xanthomonas maltophilia

За последние три десятилетия в связи с интенсивным развитием медицинских технологий и совершенствованием оказания помощи при многих острых критических состояниях и декомпенсации хронических заболеваний, в ОРИТ увеличилось количество ослабленных больных с тяжелым соматическим фоном и инфекционными осложнениями. В свою очередь, в этих условиях, в результате необходимости использования антибиотиков широкого спектра существенно выросла значимость в качестве возбудителей нозокомиальных инфекций слабовирулентных микроорганизмов, обладающих природной резистентностью ко многим антимикробным препаратам.

К таким микроорганизмам относится и Stenotrophomonas maltophilia, неферментирующая грамотрицательная бактерия, ранее известная как Pseudomonas maltophilia или Xanthomonas maltophilia.

До недавнего времени, S. maltophilia считалась достаточно необычным микроорганизмом при выделении в диагностической микробиологической лаборатории. Частота выделения возросла с начала 1970-х годов. Вероятно, такой рост связан с достижениями медицинских технологий в результате чего увеличилось количество пациентов с имеющимися факторами риска развития инфекции.

Сравнение факторов риска между разными исследованиями затруднено из-за разнородности популяции пациентов, критериев, используемых для выявления инфекции и статистических методов, использованных для обработки данных.

Описано несколько серьезных вспышек инфекции и/или колонизации S. maltophilia. В нескольких случаях был выявлен источник загрязнения. Контаминированная дистиллированная вода, которая использовалась для изготовления дезинфицирующих растворов была установлена в качестве источника одной вспышки инфекции S.

maltophilia, в которую были вовлечены 63 пациента в одном австралийском госпитале. Четыре случая септицемии S. maltophilia были связаны с недостаточной дезинфекцией многоразовых диализаторов.

У восьми пациентов гематологического отделения (четверо с лейкемией и четверо с множественной миеломой) с развившейся инфекцией S. maltophilia, таким источником стала морозильная камера. Лед использовался для создания прохладных напитков и содержал высокую концентрацию бактерий (> 105 КФЕ/мл).

Этиология и патогенез [ править ]

Stenotrophomonas maltophilia — единственный представитель рода Stenotrophomonas (Stenos, греч. — узкий; trophos, греч. — питающаяся; monas, греч. — единица, организм; и malt, староанглийский — солод; philos, греч.- друг).

Название отражает ограниченную способность вида использовать питательные субстраты при способности образовывать кислые продукты из мальтозы («солодовый сахар»), что было использовано при разработке среды для селекции S. maltophilia.

Род был выделен в 1993 году Palleroni и Bradbury после многолетних дебатов относительно таксономического положения этого микроорганизма.

Рост не отмечается при температуре выше 40° С и ниже 5°. Оптимальная температура для роста — 35° С. Бактерия относится к относительно метаболически неактивным микроорганизмам, но может метаболизировать ряд необычных субстратов, включая аминогликозидный антибиотик стрептомицин.

Штаммы бактерии изучаются для потенциального использования в качестве биодеградантных агентов.

Stenotrophomonas maltophilia широко распространена в окружающей среде и географических регионах, включая Антарктику, и занимает экологические ниши как внутри так и за пределами больниц.

Бактерия была выделена из большого количества нозокомиальных источников, включая контуры аппаратов искусственной вентиляции, руки персонала, аппараты диализа, небулайзеры, устройства для ингаляционной терапии и даже растворы дезинфектантов. Достаточно мало информации известно о способности S.

О факторах вирулентности S. maltophilia известно мало. Сложности с разделением колонизации и инфекции привело к формированию представления об ограниченной патогенности возбудителя. Описана выработка бактерией ряда внеклеточных ферментов, включая ДНКазу, РНКазу, фибринолизин, липазу, гиалуронидазу, протеазу и эластазу.

Сродство к пластику считается важным свойством бактерии, часто формирующей колонизацию и инфекцию вдоль инфузионных линий и внутривенных канюль. Способность S. maltophilia выживать и размножаться в растворах для парентерального питания и других типах инфузионных сред может также вносить вклад в патогенез ассоциированных с внутривенной линией инфекций.

Также известна способность бактерии к росту в диализных растворах с высвобождением низкомолекулярных пирогенов.

Клинические проявления [ править ]

Спектр клинических проявлений, связанных с инфекцией Stenotrophomonas maltophilia постоянно расширяется. Многие ранние публикации не могли установить четкие признаки инфекции, связанной с этим микроорганизмом.

Действительно, частое выделение бактерий в смешанных культурах, трудность разделения инфекции и колонизации в области поверхностных зон, таких как кожа или верхние отделы дыхательных путей сформировали мнение, встречающееся в ранних публикациях, о том, что S. maltophilia является организмом со строго ограниченным патогенным потенциалом.

Однако, более поздние исследования, в которых использовались строгие критерии определения инфекции, связанной с выделением бактерии из в норме стерильных зон однозначно установили роль S. maltophilia как истинного возбудителя.

Хотя Stenotrophomonas maltophilia относится к преимущественно нозокомиальным возбудителям, случаи внебольничной инфекции могут случаться чаще, чем это считалось ранее. Наиболее часто встречающимися проявлениями инфекции являются бактериемия, пневмония, инфекция мочевого тракта, инфекция в области хирургического вмешательства и перитонит.

Pseudomonas (aeruginosa) (mallei) (pseudomallei): Диагностика [ править ]

Основной метод — бактериологический. Материал для исследования — кровь, мокрота, моча, раневое отделяемое, спиномозговая жидкость. Возможна идентификация путем хроматографического анализа клеточных жирных кислот.

Pseudomonas (aeruginosa) (mallei) (pseudomallei): Лечение [ править ]

Инфекции, вызванные S. maltophilia очень трудно контролировать , потому что клинические изоляты часто резистентны ко многим антимкробным препаратам.

Дополнительные сложности связаны с методологией проведения тестов чувствительности.

Методы дисковой диффузии, по всей видимости, не точен и плохо воспроизводим, с существенной вариабельностью результатов при оценке диаметра зоны после 24 и 48 часов инкубации.

Национальный Комитет по Клиническим Лабораторным Стандартам США (NCCLs) рекомендует использовать тесты по изучению минимальной подавляющей концентрации в агаре или методы разведения в бульоне. Использование традиционного и широко распространенного в практике метода дисковой диффузии не рекомендуется.

Выбор препарата для терапии инфекций, обусловленных S. maltophilia представляет собой сложную задачу, как для клиницистов, так и для микробиологической лаборатории.

За некоторым исключением, в большинстве исследований было установлено, что триметоприм-сульфаметоксазол был активен против большей части штаммов микроорганизма и этот препарат в течение длительного времени считается препаратом выбора для лечения инфекции S. maltophilia, не смотря на его бактериостатические свойства в отношении большинства изолятов.

Высокие дозы особенно плохо переносятся пациентами старшего возраста со сниженной функцией почек из-за возможных тяжелых кожных реакций, миелосупрессии и тромбоцитопении. Пенициллины и цефалоспорины за редким исключением проявляет плохую активность в отношении S. maltophilia.

Резистентность бактерии к карбапенемам, включая новые препараты класса, такие как биапенем, хорошо известна, хотя отмечается широкая вариация результатов чувствительности. Цефтазидим, по- видимому, проявляет наиболее высокую активность среди цефалоспоринов, но результаты чувствительности к нему широко варьируют, и препарат не может быть рекомендован для эмпирической терапии.

Чувствительность микроорганизма к представителям ранних фторхинолонов, таких как ципрофлоксацин, значительно варьирует, но имеются отдельные сообщения об эффективной терапии этими препаратами при системной инфекции S. maltophilia. Однако отмечалась также и суперинфекция S.

maltophilia на фоне терапии фторхинолонами и случаи неэффективности терапии этими препаратами , поэтому использовать эти препараты для эмпирической терапии нужно с осторожностью. Новые фторхинолоны, такие, как клинафлоксацин, тровафлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин по всей видимости, более эффективны в отношении бактерии, чем препараты ранних генераций.

Хотя данные чувствительности in vitro кажутся многообещающими, к настоящему времени имеется мало сведений по использованию новых фторхинолонов в клинической практике, и результаты клинических исследований ожидаются с большим интересом. Активность аминогликозидов, включая новейшие препараты этого класса, такие как изепамицин против S.

maltophilia не высока и эти препараты в общем имеют ограниченное значение при монотерапии. In vitro наблюдался синергизм аминогликозидов с другими антимикробными препаратами. Монотерапия при ведении инфекции S.

Комбинированная терапия может быть назначена пациентам с тяжелыми заболеваниями, плохим клиническим ответом на предыдущую терапию или тем, у которых микроорганизм in vitro проявляет резистентность ко всем тестируемым препаратам. Muder с соавторами установили, что комбинация триметоприм-сульфаметоксазола с тикарциллин-клавуланатом или цефалоспоринами расширенного спектра может быть более эффективна, чем монотерапия. У пациентов с аллергией к пенициллинам, можно использовать комбинацию ко-тримоксазола и ципрофлоксацина. Пациентам с аллергией к триметоприм-сульфаметоксазолу необходимо рассмотреть возможность десенситизации к этому препарату либо назначения комбинации тикарциллин-клавуланата с ципрофлоксацином. Подбирать антимикробную терапию при лечении инфекции, связанной со S. maltophilia следует большой осторожностью, поскольку она очень часто сочетается с инфекцией, вызванными другими микроорганизмами. В этой связи, ограничение терапии препаратами, активными только в отношении S. maltophilia опасно, так как типичные возбудители могут быть резистентными к триметоприм/сульфаметоксазолу.

Вас заинтересует:  Герпетическая инфекция горла у ребенка чем лечить

Прочее [ править ]

Синонимы: Pseudomonas aeruginosa

Синегнойная палочка сапрофитирует на коже человека, чаще в местах, где развиты потовые железы. Является одним из возбудителей внутрибольничной инфекции в ожоговых отделениях и отделениях интенсивной терапии.

Развивается при пониженной сопротивляемости организма.

Подавляет регенерацию тканей, обладает высокой устойчивостью к антибиотикам и химическим антисептикам (кроме полимиксина, амикацина, карбенициллина, борной кислоты).

Источники (ссылки) [ править ]

Зубарев А.С. «Инфекции, связанные со Stenotrophomonas maltophilia у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии» Журнал «Интенсивная терапия» N1 — 2008

Общая хирургия [Электронный ресурс]: учебник / В. К. Гостищев. — 5-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.

источник

Stenotrophomonas maltophilia при муковисцидозе